ЛЕЧЕНИЕ
НА  ОСТРИ ЧРЕВНИ ИНФЕКЦИОЗНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ ПРИ  ВЪЗРАСТНИ  И  ДЕЦА

КОНСЕНСУС НА БЪЛГАРСКО ДРУЖЕСТВО ПО ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

ВЪВЕДЕНИЕ
Заболяванията с диариен синдром, свързан с инфекциозни агенти,  са едни  от най често срещаните страдания в медицинската практика.
През последните години настъпиха редица съществени промени в традиционните ни представи за подхода към острите чревни диарийни заболявания. Те са във връзка с изясняване ролята на някои чревни патогенни причинители в етиологията на диарийния синдром.  Промените в икономическия, социален и здравен статус на населението доведоха до увеличаването на населението живеещо в лоши санитарно-битови условия, нарастване броя на пациентите , които не са здравно осигурени и, чиито достъп до квалифицирана медицинска помощ не е адекватен. Здравната реформа доведе до промени в традиционния диагностичен и терапевтичен подход и регистрацията на болните с остри диарийни заболявания, което рефлектира в терапевтична несигурност и различия в лечебната практика в страната.
В нашата страна острите гастроентерити, поради климатични особености, начин на хранене и стандарт на живот,  са основен раздел в инфекциозната патология.
Гастроентеритите в детската възраст са сериозен проблем в педиатрията навсякъде по света,  особено в развиващите се страни,  където ежегодно се отбелязват милиони загинали от това заболяване деца. Значението на гастроентеритите се определя и от факта, че те се свързват тясно, освен с инфекция и  със социалния статус на населението, особено храненето и организацията на медицинското обслужване.
Сериозните успехи в някои области на медицината доведоха до рязко нарастване броя на лица с имунодефицитни състояния. Широкото и невинаги компетентно приложение на антимикробни средства, особено производните на хинолона и тетрациклина, поставят остро въпроса за нарастващата антимикробната резистентност на най-честите причинители на остри диарийни заболявания.
Поради изложените причини възникна неотложната необходимост от създаване на унифицирано популярно ръководство за клиничната практика. В него се излагат най-добрите подходи към болните с остри диарийни заболявания, доказали своите качества в дългогодишната медицинска практика и базирани на установени научни факти. Консенсусното ръководство е изготвено с намерение да бъде приложимо към различни клинични ситуации от всички лекари, независимо от тяхната специалност и подлежи на допълнителни корекции и оптимизиране в зависимост от конкретните обстоятелства.
Ръководството е изготвено под формата на консенсусно мнение на група инфекционисти, избрана и одобрена на Първата национална конференция на БДИБ 2004 г. в Боровец. То е одобрено на Третата национална конференция на БДИБ през 2006 г. във Варна.
Настоящите корекции произхождат от натрупания клиничен опит и знания относно етиологичната структура на острите диарийни заболявания в нашата страна и тяхното лечение през изтеклия период. Те целят да  оптимизират подхода към диагностиката и лечението на болните с остри диарийни заболявания.

1. ДЕФИНИЦИИ
Диариен синдром включва наличието на 3 или повече изхождания дневно на фекални маси с променена консистенция, цвят, мирис +/- патологични примеси от слуз и/или кръв.
1.2. Инфекциозна диария  Диагностичните критерии включват наличието на остър диариен синдром (продължителност до 14 дни )  и един или няколко от следните симптоми: коремна болка, гадене, повръщане, тенезми в съчетание с токсиинфекциозен синдром и/или епидемиологични данни.
Забележки:
Етиологично определените заболявания с диариен синдром са дефиницирани в Наредба №21 от 18.07.2005 г. за реда за регистрация, съобщаване и отчет на заразните болести.
Нозологичните единици са кодирани по МКБ 10.
Препоръките за изследвания и лечение са съобразени с действащите в момента КП /клинични пътеки/, договорирани с НЗОК.

2. ОЦЕНКА СЪСТОЯНИЕТО НА ПАЦИЕНТА:
Оценката на състоянието на пациента се ръководи от критерии, свързани с клиничната характеристика на диарийния синдром (Табл. 1) и неговите усложнения (Табл. 2 и Табл. 3), от данните от анамнезата и епидемиологична характеристика на заболяването. При наличието на предварително извършени микробиологични изследвания на фекални проби за патогенни бактерии и ротавируси при деца до 5 годишна възраст, последните служат за преценка състоянието и прогнозата на пациента.
2.1. Клинични данни:
2.1.1. Данни от анамнезата:
Анамнестичните данни на болните с остри чревни диарийни заболявания, насочващи към изясняване състоянието и определящи тежестта на заболяването са следните: характеристика на диарийния синдром – обем, патологични примеси, наличие или липса на дехидратация, гадене, повръщане, фебрилитет, дехидратация
2.1.2. Данни от обективното изследване и подлежащи състояния:
деца в кърмаческата възраст;
деца до 1 годишна възраст с хипотрофия и други рискови подлежащи състояния (вродени малформации,  заболявания на дихателната, сърдечни съдовата система и др.);
За възрастни:
профузна водениста диария с дехидратация;
дизентерия – многобройни изхождания на малки по обем фекалии, съдържащи слуз и кръв;
фебрилитет ( T>38.5o  C);
изхождане на > неоформени изпражнения/24 h или продължителност на заболяването над > /48 h;
диария с тежка коремна болка при пациенти > 50 г.;
диария при пациенти > 70 г.;
диария при имунокомпрометирани лица.
2.3. Данни от клинико-лабораторните изследвания
- Пълна кръвна картина с диференциално броене, хематокрит , СУЕ, урина.
- При необходимост - K, Na, Cl, кръвна дахар, урея, креатинин и др. Съобразно състоянието на болния.
2. 4. Данни от микробиологичното изследване на фекални проби
- микробиологично изследване за патогенни чревни бактерии
- вирусологично изследване за ротавируси при деца до 5 годишна възраст.

          3. Диференциално – диагностични критерии
3.1. Секреторна диария от тънкочревен произход. Дехидратацията (Табл. 2, Табл. 3, ) е най-честото й  усложнение и изисква незабавна оценка и патогенетична терапия
3.2.- Осмотична диария от тънкочревен произход, причинена най-често от ротавируси. Дехидратацията (Табл. 2, Табл. 3, ) е най-честото й  усложнение и изисква незабавна оценка и патогенетична терапия.
3.3 Дизентерия - многобройни изхождания на малки по обем фекалии, съдържащи слуз и кръв, придружена с фебрилитет >38.5o C. Тя е свързан най-често с причинители, които имат инвазивен механизъм на действие и предизвикват възпалителни заболявания на червата. Необходимо е упорито да се търси бактериален причинител и пациентите трябва да се лекуват с антимикробни средства
3.4. Антибиотикоасоциирана диария. От съществено значение са анамнестичните данни. Налага се незабавно спиране на антибиотикотерапията.
3.5. Диария на пътуващите. От значение са данните за пребиваване на пациента в друг географски район през последните 14 дни. Налага се изследване на фекални проби за патогенни чревни бактерии и паразити.

          Забележка:
- Пациенти  > 50 годишна възраст с тежка коремна болка и диария. Най-вероятно се касае за исхемична болест на червата.
- Диарията при пациенти в напреднала възраст обикновено е тежка и има сериозна прогноза.

          4. Форми на протичане на острите диарийни заболявания, според степента на функционални нарушения:
- леки – дефекация < 3/24 h, без общи прояви, без промяна в обичайната активност;
- умерено тежки - дефекация >4/24 h, Tо < 38о С, с промяна в обичайната активност;
- тежки – дефекация >4/24 h, Tо < 38о С, дизентерия и/или усложнения, болният принудително спазва постелен режим.

          5. Показания за хоспитализация на болните с остри диарийни заболявания:
5.1.Клинични показания
- Кърмачета
- Възрастни над 60 години
- Болни с утежнен преморбиден терен
- Кърмачета и малки деца с: хипотрофия, неправилно хранене, недоносеност, често боледуващи от КГДП, с астма, малигнени хемопатии, цистична фиброза на панкреаса и др.
- Възрастни пациенти с предхождащи и съпътстващи  заболявания като: захарен диабет, анемия, хронични заболявания на стомашно-чревния тракт, аортна или вентрикуларна аневризма, генерализирана атеросклероза, ХБН, имуносупресираща терапия или друг вид имунен дефицит, малигненост и др.
- Болни в тежко общо състояние, преценено по следните критерии:
Степен на дехидратация и свързаните с нея симптоми и дефицит на течности > 6%. (Таблици 2 и3).
Изразен токсиинфекциозен синдром с Т 36% < t >39o C
Диселектролитемия – K < 3 mmol/l  или  > 6 mmol/l , Na < 130 или >150mmol/l
- Болни със следните усложнения
ОБН
Шок
Симптоми от страна на ЦНС / мозъчен оток /
Чревна пареза или парализа
- Генерализирана, извънчревна локализация на болестния процес
- SIRS, сепсис +/-  ДВСК
- Неуспешно амбулаторно лечение в предходните 2-3 дни

          5.2. Епидемиологични показания
Пребиваване в райони с високо  разпространение на чревни ООИ.
Невъзможност за изолация на институционализирани пациенти – ДМД, старчески домове, санаториуми и др.
Необходимост от извеждане на пациент от работната среда
Съчетание на епидемиологични с клинични показания
Патогенни чревни бактерии или ротавируси за деца до 5 г. във фекални проби, при наличие на такива предварителни данни.
Други условия

6. ЛЕЧЕНИЕ НА БОЛНИТЕ С ОСТРИ ДИАРИЙНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
Лечението на болните с остри диарийни заболявания включва следните
4 основни групи терапевтични средства:
течности и електролити
диета
антидиарийни средства
антимикробни средства

          Патогенетична терапия
Основна цел на патогенетичната терапия е възстановяване на отклоненията  във водно - електролитния баланс, КАП с цел поддържане жизнено важните функции, лечение на усложненията.
1. В амбулаторната практика тя е перорална. Използват се:
Стандартен разтвор на СЗО – 3,5 g NaCl, 1,5 g KCl, 2,5g NaHCO3 и 20 g глюкоза на прах, разтворени в 1,0 l вода.
Оралната рехидратация трябва да продължи ~ 4ч. в доза 50 ml/kg – за лека степен и 100 ml/kg за средно изразена дехидратация, със скорост на подаване на течността ad libidum
Текущите загуби се възстановяват по 10ml / kg или ½ - 1 ч.л. разтвор на всяко диарично изхождане.
2. Парентерална рехидратация – при дехидратация трета степен
2.1. При възрастни се използват:
- Изотонични или концентрирани електролитни разтвори
- Въглехидратни разтвори
- Колоидални разтвори
- Разтвори за коригиране на киселинно – алкалното равновесие.
Скоростта на въвеждане на разтворите е 25 – 30 ml / min. през първите 1 – 2 часа, след което - съобразно текущите загуби и дневните нужди.
2.2. При деца:
2.2.1.Воден обем на база дневни нужди:
І - во тримесечие по 150 мл / кг
ІІ- ро тримесечие по 120 мл / кг
Над 6 мес. До 2 год. по 100 мл /кг
Или:
Тегло под 10 кг – 100 мл/кг
Тегло от 11 до 20 кг: 1000 мл + 50 мл/кг/ дн за всеки кг над 10кг.
Тегло над 20 кг: 1500 мл + 20 мл/кг/дн за всеки кг над 20 кг.
Възрастни: 2000 до 2400 мл / дн.
Водното телесно съдържание е 60% от телесното тегло.
2.2.2. Електролити:
Натрий и хлор по 1 – 3 mEq/ kg
Калий – по 2 – 3 mEq/ kg ;        /при възрастни 50 mEq / дневно /
Корекция на КАС – по формула на Аструп:
V ml NaHCO3  =  Кг на пациента х 0,3 /възрастни/; 0,4 /подрастващи/;
0,5 /кърмачета.
Прилага се 1/3 до ½ от необходимото количество в глюкозен разтвор.
2.2.3. Общи принципи на парентералното лечение на дехидратация:
Определяне на теглото на пациента
Определяне на началните загуби + текущите загуби и дневните нужди от вода и електролити.
Хб, Ер, левк. ДКК, СУЕ; КАП, йонограма, Х-т
При нужда – ., общ белтък, кръвна захар, урея, креатинин; кръвна група; урина,
амилаза, чернодробни ензими, хемо- урокултури – 2- 3- кратно.
Динамично следене на показателите.
При тежка дехидратация  се дава начален болус от 20 мл/ кг за 20 минути.Той може да се повтори, а при липса на отговор / диуреза, липса на реакции и други заплашващи симптоми/ се препоръчва бърза ресусцитация.
При хипотонична дехидратация / Na < 125 mEq/L / или изотонична / Na = 130 - 150 mEq/L /дехидратация се изчисляват необходимите течности и електролити за първите 24 часа и се вливат ½ от тях през първите 8 часа, а останалото количество в следващите 16 часа.
При хипертонична дехидратация  / Na >150 mEq/L /–корекцията се пресмята за 48 часа. При Na >180 mEq/L  и К > 7 mEq/L се налага диализа.
Не се влива калий преди поява на диуреза / с изключение на диабетна кетоацидоза/ .
За всеки градус То над 37о се налага увеличение на течностите с 12%.

Като алтернатива на посочената по-горе схема за парентерална рехидратация е възможно приложението на унифициран разтвор със следния състав:
Ser. Glucosae 5%  или Ser. Physiologicum 0.9%  - 200ml
KCl 15%  - 10ml
NaHCO 8,4%  - 15 ml
Sol. Glucosae 5% или 10% ad 500
При необходимост се назначават биопродукти за поддържане на онкотичното налягане  и други средства съобразно конкретния случай.

          Диетата е неизменна част от терапията на болните с остри диарийни заболявания. Ранното захранване е особено необходимо при деца до 1 годишна възраст.

Антидиарийни средства се прилагат при възрастни и по-големи деца с остра диария с цел:
-  намаляване неприятните оплаквания
- облекчаване болестните симптоми
- по-бързо възстановяване нарушената работоспособност
При кърмачета и деца в ранна детска възраст се прилага racecadotril  като допълнение към перорално рехидратиране.

Пробиотици – ентерол, лактофлор, нормофлор и други.

Спазмолитици

Антипиретици

Антимикробни средства
1. Показания за антибактериална терапия:

  • инвазивните гастроентерити и колити – шигелози
  • клостридийни колити
  • генерализирани форми на салмонелози
  • холера
  • коремен тиф
  • кампилобактериоза
  • генерализирани форми на йерсиниоза
  • колиентерити
  • пациенти от възрастовата група – над 60 г.
  • кърмачета
  • рисковите пациенти със съпътстващи или предхождащи заболявания /Виж индикациите за хоспитализация/
  • тежки клинични форми на острите чревни диарийни заболявания.

          2. Емпирична антибактериална терапия се назначава при горе посочените индикации като се препоръчва  предимно пероралното приемане на медикаментите:
Ciprofloxacin 2 x 500 mg / 24h; p.o. или iv при тежки състояния
TSM  2 x 500 mg / 24h; за деца 60 mg/ kg p.o.
Възможно е назначаване на аминогликозиди – амикацин 10 – 15 mg/kg/24h i.v.;
- при клостридийни колити - Metronidazole, Vancomycin, Teicoplanin в терапевтични дози за 7 до 10 дни
Doxycylin  - при холера
Хлорнитромицин, хинолони, цефалоспорини ІІІ поколение – при коремен тиф
Макролиди – кампилобактериоза
Axithromycin – 10mg/kg
След етиологично доказване на причинителя, при липса на бактериологично саниране се предприема лечение по антибиограма и с други антибиотици – цефалоспорини –ІІІ генерация, карбапенеми и други.
Антибактериалната терапия не е показана при:
хранителни токсиинфекции
реконвалесцентно заразоносителство
дисбактериоза
Обсъжда  се въздържане на антибактариално лечение на ентеритите, причинени от EHEC – E. coli O157:H7, поради наблюдения от засилване на опасността от развитие на хемолитико – уремичен синдром

 

          ПРИЛОЖЕНИЕ:

          Табл. 1. Клинични синдроми при остри чревни инфекции


Синдроми

Анатомична локализация

Клинични прояви

Най-вероятен причинител

Гастрит

Стомах

Гадене, повръщане, болка в епигастриума

Salmonella, Sh. Sonnei,
Rota-,Norwalkviruses, /т.н.”зимни повръщания”/
Staph. Хранителни токсиинфекции

Гастроентерит

Стомах и тънки черва

Гадене, повръщане и водниста диария

Вирус или екзотоксин, предварително образуван от S.aureus, B.cereusили друг чревен причинител. Салмонели.

Ентерит

Тънки черва, възможно участие на колон

Обемисти изпражнения, болки в горната част на корема и около пъпа

Салмонелен ентерит
Shigella (начална фаза)
Clostridium perfringens
Rotavirus гастроентерит
Norwalk- подобни вируси
ETEC
EPEC
Холера

Колит

Колон

Многобройни, но с малък обем изпражнения с кръв и слуз, спастични коремни болки, тенезми,
“дизентерийна храчка”

Shigellа
EIEC
EHEC
Vibrio parahaemolyticus
Salmonella enteritidis
Yersinia enterocolitica
Campylobacter jejuni

Антибиотико-асоциирана диария

Колон – псевдомембранозен колит

Употреба на антибиотик, гадене, повръщане, болки в корема, фебрилитет, левкоцитоза, диария с кръв и слуз

Clostridium difficile
(псевдомембранозен колит), Clostridium perfringens тип A, S.aureus

Ентерогенен сепсис

Преминаване през чревната лигавица, бактериемия

Токсикоинфекциозен синдром и  SIRS

S. typh, S. paratyphi A, S. Schottmuelleri, S.hirschfeldiiи др. S.spp
Y.enterocolitica, Y.pseudotuberculosis,
ЕPEC
C. Jejuni

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Табл. 2.           Степени на дехидратация - възрастни

 

Лека

Средно тежка

Тежка

Продължител-ност и интензитет на диарията

24 часа диария
< 5 дефекации / 24 ч.

48 часа диария
6 – 9 дефекации / 24 ч.

Диария > 48 ч.
> 10 дефекации
за 24 ч.

Водни загуби

1,0 - 2,0 л

3,0 – 4,5 л

4,5 – 8,5 л

Загуби на бикарбонати

2,5 – 5,0 mmol/kg

5 - 10 mmol/kg

10 – 20 mmol/kg

Симптоми

Отпадналост
Анорексия/гадене
Главоболие
Хипотензия
Жажда

Апатия/умора
Гадене Главоболие
Мускулни крампи

Дълбока апатия
Отпадналост до
прострация
Промени в съзнанието до кома

Други симптоми

 

Бледост
Сухи лигавици
Хлътнали очни ябълки
Намалени тургор
И еластичност на кожата
Хипотония
Олигурия
Тахикардия

Facies Hyppocratica
Студени цианотични крайници
Шок
Тахикардия
Периферна вазоконстрикция
Или вазодилатация
Систолно РР < 90 mm Hg до 0
Олигоанурия /
уремия

Забележка!

 

 

Без спешна рехидратация –
се развива летален изход.

 

Табл. 3. Степени на дехидратация – кърмачета и малки деца


Дехидратация –дефицит на телесни течности в %

Клинични белези

 > или = 5 %

Суховати лигавици
Повишена концентрация на урината
Намалено сълзоотделяне
Сърдечна честота – 10-15% над нормалната

6 - 9 %

Увредено общо състояние
Намалени тургор и тонус
Олигурия
Хлътнали очни булбуси
Хлътнала фонтанела
Тахикардия, хипотония
Акроцианоза

 

 

> 10 %
/тежка дехидратация/

Влошаване на горните симптоми
Студена тестовата кожа
Цианоза, Хипотермия
Хипотония, слаб периферен пулс
Анурия
Ацидоза

 

 

Табл. 4. Рехидратация и хранене според степента на         дехидратация


Степен на дехидратация

Рехидратация

Хранене

Заместване на
загубите

Лека

p.o. 50 ml/kg на
всеки 4 часа

Кърмене,
Безлактозно мляко
Лечебна хумана

p.o. 10 ml/kg  или 120 – 140 ml рехидриращ разтвор за всяко изхождане

Средно тежка

p.o. 100 ml/kg  на
всеки 4 часа

  “”    “”    “”

“”      “”      “”

Тежка

i.v. 20 ml/kg/h до
нормализиране на пулса и другите симптоми на тежка дехидрагация.
Преминаване към р.о. рехидратация

Кърмене,
Безлактозно мляко
Лечебна хумана
Фракционирано
10х през 2 ч по
10 – 20 мл.

“””    “””    “””

 

          Изготвили: М. Тихолова, М. Ненова, М. Стойчева-Въртигова

          Корекцията е направена на 31.10.2007 г.