Остри чревни инфекции

ЛЕЧЕНИЕ

НА  ОСТРИ ЧРЕВНИ ИНФЕКЦИОЗНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ ПРИ  ВЪЗРАСТНИ  И  ДЕЦА

КОНСЕНСУС НА БЪЛГАРСКО ДРУЖЕСТВО ПО ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

ВЪВЕДЕНИЕ

Заболяванията с диариен синдром, свързан с инфекциозни агенти,  са едни  от най често срещаните страдания в медицинската практика. 

През последните години настъпиха редица съществени промени в традиционните ни представи за подхода към острите чревни диарийни заболявания. Те са във връзка с изясняване ролята на някои чревни патогенни причинители в етиологията на диарийния синдром.  Промените в икономическия, социален и здравен статус на населението доведоха до увеличаването на населението живеещо в лоши санитарно-битови условия, нарастване броя на пациентите , които не са здравно осигурени и, чиито достъп до квалифицирана медицинска помощ не е адекватен. Здравната реформа доведе до промени в традиционния диагностичен и терапевтичен подход и регистрацията на болните с остри диарийни заболявания, което рефлектира в терапевтична несигурност и различия в лечебната практика в страната. 

В нашата страна острите гастроентерити, поради климатични особености, начин на хранене и стандарт на живот,  са основен раздел в инфекциозната патология.

Гастроентеритите в детската възраст са сериозен проблем в педиатрията навсякъде по света,  особено в развиващите се страни,  където ежегодно се отбелязват милиони загинали от това заболяване деца. Значението на гастроентеритите се определя и от факта, че те се свързват тясно, освен с инфекция и  със социалния статус на населението, особено храненето и организацията на медицинското обслужване.

Сериозните успехи в някои области на медицината доведоха до рязко нарастване броя на лица с имунодефицитни състояния. Широкото и невинаги компетентно приложение на антимикробни средства, особено производните на хинолона и тетрациклина, поставят остро въпроса за нарастващата антимикробната резистентност на най-честите причинители на остри диарийни заболявания.

Поради изложените причини възникна неотложната необходимост от създаване на унифицирано популярно ръководство за клиничната практика. В него се излагат най-добрите подходи към болните с остри диарийни заболявания, доказали своите качества в дългогодишната медицинска практика и базирани на установени научни факти. Консенсусното ръководство е изготвено с намерение да бъде приложимо към различни клинични ситуации от всички лекари, независимо от тяхната специалност и подлежи на допълнителни корекции и оптимизиране в зависимост от конкретните обстоятелства. 

Ръководството е изготвено под формата на консенсусно мнение на група инфекционисти, избрана и одобрена на Първата национална конференция на БДИБ 2004 г. в Боровец. То е одобрено на Третата национална конференция на БДИБ през 2006 г. във Варна.

Настоящите корекции произхождат от натрупания клиничен опит и знания относно етиологичната структура на острите диарийни заболявания в нашата страна и тяхното лечение през изтеклия период. Те целят да  оптимизират подхода към диагностиката и лечението на болните с остри диарийни заболявания.

1. ДЕФИНИЦИИ

Диариен синдром включва наличието на 3 или повече изхождания дневно на фекални маси с променена консистенция, цвят, мирис +/- патологични примеси от слуз и/или кръв. 

1.2. Инфекциозна диария  Диагностичните критерии включват наличието на остър диариен синдром (продължителност до 14 дни )  и един или няколко от следните симптоми: коремна болка, гадене, повръщане, тенезми в съчетание с токсиинфекциозен синдром и/или епидемиологични данни.

Забележки: 

Етиологично определените заболявания с диариен синдром са дефиницирани в Наредба №21 от 18.07.2005 г. за реда за регистрация, съобщаване и отчет на заразните болести.

Нозологичните единици са кодирани по МКБ 10.

Препоръките за изследвания и лечение са съобразени с действащите в момента КП /клинични пътеки/, договорирани с НЗОК.

2. ОЦЕНКА СЪСТОЯНИЕТО НА ПАЦИЕНТА: 

Оценката на състоянието на пациента се ръководи от критерии, свързани с клиничната характеристика на диарийния синдром (Табл. 1) и неговите усложнения (Табл. 2 и Табл. 3), от данните от анамнезата и епидемиологична характеристика на заболяването. При наличието на предварително извършени микробиологични изследвания на фекални проби за патогенни бактерии и ротавируси при деца до 5 годишна възраст, последните служат за преценка състоянието и прогнозата на пациента. 

2.1. Клинични данни: 

2.1.1. Данни от анамнезата:

Анамнестичните данни на болните с остри чревни диарийни заболявания, насочващи към изясняване състоянието и определящи тежестта на заболяването са следните: характеристика на диарийния синдром – обем, патологични примеси, наличие или липса на дехидратация, гадене, повръщане, фебрилитет, дехидратация

2.1.2. Данни от обективното изследване и подлежащи състояния:

деца в кърмаческата възраст; 

деца до 1 годишна възраст с хипотрофия и други рискови подлежащи състояния (вродени малформации,  заболявания на дихателната, сърдечни съдовата система и др.); 

За възрастни:

профузна водениста диария с дехидратация; 

дизентерия – многобройни изхождания на малки по обем фекалии, съдържащи слуз и кръв; 

фебрилитет ( T>38.5o  C); 

изхождане на > неоформени изпражнения/24 h или продължителност на заболяването над > /48 h; 

диария с тежка коремна болка при пациенти > 50 г.; 

диария при пациенти > 70 г.; 

диария при имунокомпрометирани лица. 

2.3. Данни от клинико-лабораторните изследвания

- Пълна кръвна картина с диференциално броене, хематокрит , СУЕ, урина. 

- При необходимост - K, Na, Cl, кръвна дахар, урея, креатинин и др. Съобразно състоянието на болния. 

2. 4. Данни от микробиологичното изследване на фекални проби

- микробиологично изследване за патогенни чревни бактерии

- вирусологично изследване за ротавируси при деца до 5 годишна възраст.

          3. Диференциално – диагностични критерии

3.1. Секреторна диария от тънкочревен произход. Дехидратацията (Табл. 2, Табл. 3, ) е най-честото й  усложнение и изисква незабавна оценка и патогенетична терапия

3.2.- Осмотична диария от тънкочревен произход, причинена най-често от ротавируси. Дехидратацията (Табл. 2, Табл. 3, ) е най-честото й  усложнение и изисква незабавна оценка и патогенетична терапия.

3.3 Дизентерия - многобройни изхождания на малки по обем фекалии, съдържащи слуз и кръв, придружена с фебрилитет >38.5o C. Тя е свързан най-често с причинители, които имат инвазивен механизъм на действие и предизвикват възпалителни заболявания на червата. Необходимо е упорито да се търси бактериален причинител и пациентите трябва да се лекуват с антимикробни средства

3.4. Антибиотикоасоциирана диария. От съществено значение са анамнестичните данни. Налага се незабавно спиране на антибиотикотерапията. 

3.5. Диария на пътуващите. От значение са данните за пребиваване на пациента в друг географски район през последните 14 дни. Налага се изследване на фекални проби за патогенни чревни бактерии и паразити.

          Забележка: 

- Пациенти  > 50 годишна възраст с тежка коремна болка и диария. Най-вероятно се касае за исхемична болест на червата. 

- Диарията при пациенти в напреднала възраст обикновено е тежка и има сериозна прогноза.

          4. Форми на протичане на острите диарийни заболявания, според степента на функционални нарушения: 

- леки – дефекация < 3/24 h, без общи прояви, без промяна в обичайната активност;

- умерено тежки - дефекация >4/24 h, Tо < 38о С, с промяна в обичайната активност;

- тежки – дефекация >4/24 h, Tо < 38о С, дизентерия и/или усложнения, болният принудително спазва постелен режим.

          5. Показания за хоспитализация на болните с остри диарийни заболявания:

5.1.Клинични показания

- Кърмачета

- Възрастни над 60 години

- Болни с утежнен преморбиден терен

- Кърмачета и малки деца с: хипотрофия, неправилно хранене, недоносеност, често боледуващи от КГДП, с астма, малигнени хемопатии, цистична фиброза на панкреаса и др.

- Възрастни пациенти с предхождащи и съпътстващи  заболявания като: захарен диабет, анемия, хронични заболявания на стомашно-чревния тракт, аортна или вентрикуларна аневризма, генерализирана атеросклероза, ХБН, имуносупресираща терапия или друг вид имунен дефицит, малигненост и др.

- Болни в тежко общо състояние, преценено по следните критерии:

Степен на дехидратация и свързаните с нея симптоми и дефицит на течности > 6%. (Таблици 2 и3). 

Изразен токсиинфекциозен синдром с Т 36% < t >39o C 

Диселектролитемия – K < 3 mmol/l  или  > 6 mmol/l , Na < 130 или >150mmol/l 

- Болни със следните усложнения

ОБН

Шок

Симптоми от страна на ЦНС / мозъчен оток /

Чревна пареза или парализа

- Генерализирана, извънчревна локализация на болестния процес

- SIRS, сепсис +/-  ДВСК

- Неуспешно амбулаторно лечение в предходните 2-3 дни

          5.2. Епидемиологични показания

Пребиваване в райони с високо  разпространение на чревни ООИ.

Невъзможност за изолация на институционализирани пациенти – ДМД, старчески домове, санаториуми и др.

Необходимост от извеждане на пациент от работната среда

Съчетание на епидемиологични с клинични показания

Патогенни чревни бактерии или ротавируси за деца до 5 г. във фекални проби, при наличие на такива предварителни данни.

Други условия

6. ЛЕЧЕНИЕ НА БОЛНИТЕ С ОСТРИ ДИАРИЙНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Лечението на болните с остри диарийни заболявания включва следните 

4 основни групи терапевтични средства:

течности и електролити

диета 

антидиарийни средства 

антимикробни средства

          Патогенетична терапия

Основна цел на патогенетичната терапия е възстановяване на отклоненията  във водно - електролитния баланс, КАП с цел поддържане жизнено важните функции, лечение на усложненията.

1. В амбулаторната практика тя е перорална. Използват се:

Стандартен разтвор на СЗО – 3,5 g NaCl, 1,5 g KCl, 2,5g NaHCO3 и 20 g глюкоза на прах, разтворени в 1,0 l вода.

Оралната рехидратация трябва да продължи ~ 4ч. в доза 50 ml/kg – за лека степен и 100 ml/kg за средно изразена дехидратация, със скорост на подаване на течността ad libidum 

Текущите загуби се възстановяват по 10ml / kg или ½ - 1 ч.л. разтвор на всяко диарично изхождане.

2. Парентерална рехидратация – при дехидратация трета степен

2.1. При възрастни се използват:

- Изотонични или концентрирани електролитни разтвори

- Въглехидратни разтвори

- Колоидални разтвори

- Разтвори за коригиране на киселинно – алкалното равновесие.

Скоростта на въвеждане на разтворите е 25 – 30 ml / min. през първите 1 – 2 часа, след което - съобразно текущите загуби и дневните нужди.

2.2. При деца:

2.2.1.Воден обем на база дневни нужди:

І - во тримесечие по 150 мл / кг

ІІ- ро тримесечие по 120 мл / кг

Над 6 мес. До 2 год. по 100 мл /кг

Или:

Тегло под 10 кг – 100 мл/кг

Тегло от 11 до 20 кг: 1000 мл + 50 мл/кг/ дн за всеки кг над 10кг.

Тегло над 20 кг: 1500 мл + 20 мл/кг/дн за всеки кг над 20 кг.

Възрастни: 2000 до 2400 мл / дн.

Водното телесно съдържание е 60% от телесното тегло.

2.2.2. Електролити:

Натрий и хлор по 1 – 3 mEq/ kg 

Калий – по 2 – 3 mEq/ kg ;        /при възрастни 50 mEq / дневно /

Корекция на КАС – по формула на Аструп:

V ml NaHCO3  =  Кг на пациента х 0,3 /възрастни/; 0,4 /подрастващи/; 

0,5 /кърмачета.

Прилага се 1/3 до ½ от необходимото количество в глюкозен разтвор.

2.2.3. Общи принципи на парентералното лечение на дехидратация:

Определяне на теглото на пациента

Определяне на началните загуби + текущите загуби и дневните нужди от вода и електролити.

Хб, Ер, левк. ДКК, СУЕ; КАП, йонограма, Х-т

При нужда – ., общ белтък, кръвна захар, урея, креатинин; кръвна група; урина, 

амилаза, чернодробни ензими, хемо- урокултури – 2- 3- кратно.

Динамично следене на показателите.

При тежка дехидратация  се дава начален болус от 20 мл/ кг за 20 минути.Той може да се повтори, а при липса на отговор / диуреза, липса на реакции и други заплашващи симптоми/ се препоръчва бърза ресусцитация.

При хипотонична дехидратация / Na < 125 mEq/L / или изотонична / Na = 130 - 150 mEq/L /дехидратация се изчисляват необходимите течности и електролити за първите 24 часа и се вливат ½ от тях през първите 8 часа, а останалото количество в следващите 16 часа.

При хипертонична дехидратация  / Na >150 mEq/L /–корекцията се пресмята за 48 часа. При Na >180 mEq/L  и К > 7 mEq/L се налага диализа.

Не се влива калий преди поява на диуреза / с изключение на диабетна кетоацидоза/ .

За всеки градус То над 37о се налага увеличение на течностите с 12%.

Като алтернатива на посочената по-горе схема за парентерална рехидратация е възможно приложението на унифициран разтвор със следния състав:

Ser. Glucosae 5%  или Ser. Physiologicum 0.9%  - 200ml

KCl 15%  - 10ml

NaHCO 8,4%  - 15 ml

Sol. Glucosae 5% или 10% ad 500 

При необходимост се назначават биопродукти за поддържане на онкотичното налягане  и други средства съобразно конкретния случай.

          Диетата е неизменна част от терапията на болните с остри диарийни заболявания. Ранното захранване е особено необходимо при деца до 1 годишна възраст.

Антидиарийни средства се прилагат при възрастни и по-големи деца с остра диария с цел:

-  намаляване неприятните оплаквания

- облекчаване болестните симптоми

- по-бързо възстановяване нарушената работоспособност

При кърмачета и деца в ранна детска възраст се прилага racecadotril  като допълнение към перорално рехидратиране.

Пробиотици – ентерол, лактофлор, нормофлор и други.

Спазмолитици

Антипиретици

Антимикробни средства

1. Показания за антибактериална терапия:

• инвазивните гастроентерити и колити – шигелози

• клостридийни колити

• генерализирани форми на салмонелози

• холера

• коремен тиф

• кампилобактериоза

• генерализирани форми на йерсиниоза

• колиентерити

• пациенти от възрастовата група – над 60 г.

• кърмачета

• рисковите пациенти със съпътстващи или предхождащи заболявания /Виж индикациите за хоспитализация/

• тежки клинични форми на острите чревни диарийни заболявания.

          2. Емпирична антибактериална терапия се назначава при горе посочените индикации като се препоръчва  предимно пероралното приемане на медикаментите:

Ciprofloxacin 2 x 500 mg / 24h; p.o. или iv при тежки състояния

TSM  2 x 500 mg / 24h; за деца 60 mg/ kg p.o.

Възможно е назначаване на аминогликозиди – амикацин 10 – 15 mg/kg/24h i.v.; 

- при клостридийни колити - Metronidazole, Vancomycin, Teicoplanin в терапевтични дози за 7 до 10 дни

Doxycylin  - при холера

Хлорнитромицин, хинолони, цефалоспорини ІІІ поколение – при коремен тиф

Макролиди – кампилобактериоза

Axithromycin – 10mg/kg 

След етиологично доказване на причинителя, при липса на бактериологично саниране се предприема лечение по антибиограма и с други антибиотици – цефалоспорини –ІІІ генерация, карбапенеми и други.

Антибактериалната терапия не е показана при:

хранителни токсиинфекции

реконвалесцентно заразоносителство

дисбактериоза

Обсъжда  се въздържане на антибактариално лечение на ентеритите, причинени от EHEC – E. coli O157:H7, поради наблюдения от засилване на опасността от развитие на хемолитико – уремичен синдром

          ПРИЛОЖЕНИЕ:

          Табл. 1. Клинични синдроми при остри чревни инфекции

Синдроми

Анатомична локализация

Клинични прояви

Най-вероятен причинител

Гастрит

Стомах

Гадене, повръщане, болка в епигастриума

Salmonella, Sh. Sonnei,

Rota-,Norwalkviruses, /т.н.”зимни повръщания”/

Staph. Хранителни токсиинфекции

Гастроентерит

Стомах и тънки черва

Гадене, повръщане и водниста диария

Вирус или екзотоксин, предварително образуван от S.aureus, B.cereusили друг чревен причинител. Салмонели.

Ентерит

Тънки черва, възможно участие на колон

Обемисти изпражнения, болки в горната част на корема и около пъпа

Салмонелен ентерит 

Shigella (начална фаза)

Clostridium perfringens

Rotavirus гастроентерит

Norwalk- подобни вируси 

ETEC

EPEC

Холера

Колит

Колон

Многобройни, но с малък обем изпражнения с кръв и слуз, спастични коремни болки, тенезми, 

“дизентерийна храчка”

Shigellа

EIEC

EHEC

Vibrio parahaemolyticus

Salmonella enteritidis

Yersinia enterocolitica

Campylobacter jejuni

Антибиотико-асоциирана диария

Колон – псевдомембранозен колит

Употреба на антибиотик, гадене, повръщане, болки в корема, фебрилитет, левкоцитоза, диария с кръв и слуз

Clostridium difficile

(псевдомембранозен колит), Clostridium perfringens тип A, S.aureus

Ентерогенен сепсис

Преминаване през чревната лигавица, бактериемия

Токсикоинфекциозен синдром и SIRS

S. typh, S. paratyphi A, S. Schottmuelleri, S.hirschfeldiiи др. S.spp

Y.enterocolitica, Y.pseudotuberculosis, 

ЕPEC

C. Jejuni

Гадене, повръщане, болка в епигастриума

Salmonella, Sh. Sonnei,

Rota-,Norwalkviruses, /т.н.”зимни повръщания”/

Staph. Хранителни токсиинфекции

Гастроентерит

Стомах и тънки черва

Гадене, повръщане и водниста диария

Вирус или екзотоксин, предварително образуван от S.aureus, B.cereusили друг чревен причинител. Салмонели.

Ентерит

Тънки черва, възможно участие на колон

Обемисти изпражнения, болки в горната част на корема и около пъпа

Салмонелен ентерит 

Shigella (начална фаза)

Clostridium perfringens

Rotavirus гастроентерит

Norwalk- подобни вируси 

ETEC

EPEC

Холера

Колит

Колон

Многобройни, но с малък обем изпражнения с кръв и слуз, спастични коремни болки, тенезми, 

“дизентерийна храчка”

Shigellа

EIEC

EHEC

Vibrio parahaemolyticus

Salmonella enteritidis

Yersinia enterocolitica

Campylobacter jejuni

Антибиотико-асоциирана диария

Колон – псевдомембранозен колит

Употреба на антибиотик, гадене, повръщане, болки в корема, фебрилитет, левкоцитоза, диария с кръв и слуз

Clostridium difficile

(псевдомембранозен колит), Clostridium perfringens тип A, S.aureus

Ентерогенен сепсис

Преминаване през чревната лигавица, бактериемия

Токсикоинфекциозен синдром и  SIRS

S. typh, S. paratyphi A, S. Schottmuelleri, S.hirschfeldiiи др. S.spp

Y.enterocolitica, Y.pseudotuberculosis, 

ЕPEC

C. Jejuni

Табл. 2.           Степени на дехидратация - възрастни

Лека

Средно тежка

Тежка

Продължител-ност и интензитет на диарията

24 часа диария

< 5 дефекации / 24 ч.

48 часа диария

6 – 9 дефекации / 24 ч.

Диария > 48 ч.

> 10 дефекации

за 24 ч.

Водни загуби

1,0 - 2,0 л

3,0 – 4,5 л

4,5 – 8,5 л

Загуби на бикарбонати

2,5 – 5,0 mmol/kg

5 - 10 mmol/kg

10 – 20 mmol/kg

Симптоми

Отпадналост

Анорексия/гадене

Главоболие

Хипотензия

Жажда

Апатия/умора

Гадене Главоболие

Мускулни крампи

Дълбока апатия

Отпадналост до

прострация

Промени в съзнанието до кома

Други симптоми

Бледост

Сухи лигавици

Хлътнали очни ябълки

Намалени тургор

И еластичност на кожата

Хипотония

Олигурия 

Тахикардия

Facies Hyppocratica

Студени цианотични крайници

Шок

Тахикардия

Периферна вазоконстрикция

Или вазодилатация

Систолно РР < 90 mm Hg до 0

Олигоанурия /

уремия

Забележка!

Без спешна рехидратация – 

се развива летален изход.

Табл. 3. Степени на дехидратация – кърмачета и малки деца

Дехидратация –дефицит на телесни течности в %

Клинични белези

 > или = 5 %

Суховати лигавици

Повишена концентрация на урината

Намалено сълзоотделяне 

Сърдечна честота – 10-15% над нормалната

6 - 9 %

Увредено общо състояние

Намалени тургор и тонус

Олигурия

Хлътнали очни булбуси

Хлътнала фонтанела

Тахикардия, хипотония

Акроцианоза

> 10 % 

/тежка дехидратация/

Влошаване на горните симптоми

Студена тестовата кожа

Цианоза, Хипотермия

Хипотония, слаб периферен пулс

Анурия

Ацидоза

Табл. 4. Рехидратация и хранене според степента на         дехидратация

Степен на дехидратация

Рехидратация

Хранене

Заместване на

загубите

Лека

p.o. 50 ml/kg на

всеки 4 часа

Кърмене,

Безлактозно мляко

Лечебна хумана

p.o. 10 ml/kg  или 120 – 140 ml рехидриращ разтвор за всяко изхождане

Средно тежка

p.o. 100 ml/kg  на 

всеки 4 часа

  “”    “”    “”

“”      “”      “”

Тежка

i.v. 20 ml/kg/h до

нормализиране на пулса и другите симптоми на тежка дехидрагация.

Преминаване към р.о. рехидратация

Кърмене,

Безлактозно мляко

Лечебна хумана

Фракционирано 

10х през 2 ч по

10 – 20 мл.

“””    “””    “””

          Изготвили: М. Тихолова, М. Ненова, М. Стойчева-Въртигова

          Корекцията е направена на 31.10.2007 г.